17 de junio de 2014
Fallo judicial ordena la cobertura de una compleja cirugía a seguro de salud
La intervención no estaba incluida en el listado de prestaciones de la póliza, pero la corte provincial hizo lugar la demanda por daños y perjuicios.
La empresa deberá afrontar los costos de la operación, que se le practicó a una mujer que padecía cáncer, y resarcir a los demandantes.
Un fallo judicial ordenó a una aseguradora de salud la cobertura de una cirugía de alta complejidad, pese a que la práctica no estaba incluida en el listado de prestaciones de la póliza. Como argumentos de la decisión, se mencionaron aspectos como el derecho a la información, la salud como derecho humano y la defensa del derecho del consumidor.
La operación que la empresa se negaba a reconocer había sido practicada a una mujer con diagnóstico de cáncer. La aseguradora deberá afrontar los costos de la intervención y resarcir a los demandantes.
El fallo del Superior Tribunal de Justicia (STJ), que se dio a conocer ayer, hizo lugar a una demanda promovida contra Sancor Compañía de Seguros. El conflicto se planteó a partir de la intervención quirúrgica “laparatomía exploradora”, a la que fue sometida la esposa de un asegurado.
La mujer fue intervenida por un médico cirujano especialista en tocoginecología quien explicó: “En la cirugía nos encontramos con un cáncer invasor de ovarios, una pelvis congelada y perforación del intestino”. La testimonial de otro médico médico cirujano y gastroenterólogo corroboró los hechos: “Me llaman de urgencia porque la paciente tenía el intestino perforado y un tumor pelviano que involucraba órganos genitales internos, vejiga, colon y, realicé una cirugía de Harttmand”.
Desde la empresa alegaron que el seguro contratado era “Salud Segura - Plan Alta Complejidad” y especificaron los alcances de la póliza. En una primera sentencia, se había rechazado la demanda de daños y perjuicios derivada de un incumplimiento contractual promovida contra la empresa y la Sala II de la Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de esta ciudad confirmó la sentencia de primer grado.
Para la Cámara, la cuestión central era determinar el alcance e interpretación a los términos utilizados en el listado de código de beneficios que se hallaban incluidos en el contrato de seguro de salud. Consideraron que el asegurado “tuvo desde un principio pleno conocimiento de las cláusulas de la póliza que contrató, porque se habían consignado de manera específica y detallada los códigos de las prácticas terapéuticas”.
Los ministros del STJ consideraron que en primer lugar el problema escapaba a lo contractual para adentrarse en el campo de los derechos humanos. “El derecho a la vida (o derecho a la intangibilidad de la vida, o derecho de vivir), es el bien humano básico de la vida, que reclama ser respetado y, en principio, protegido”, señalan en el fallo.
Por otra parte, señalaron, si bien la actividad de las empresas de seguros presenta rasgos mercantiles, esas entidades adquieren en paralelo, un compromiso social para con los usuarios, lo cual supone una responsabilidad que trasciende el mero plano negocial. “(…) debe darse tanto a la ley como al contrato que vincula a las partes, entre todos los sentidos posibles, el que favorezca al consumidor”. También sostienen que “en caso de duda acerca de la extensión de la cobertura se estará por la obligación de la prestataria del servicio, no sólo porque ella redacta las condiciones del contrato -con lo que tuvo la posibilidad de fijar en forma precisa e indubitable la extensión clara de sus obligaciones-, sino porque se halla en juego un bien al cual nuestra sociedad valora y ve ligada su subsistencia: la protección de la salud pública”.
Fuente:www.ellitoral.com.ar
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